Piloot - Pilote - First driver

Identiteit- Identité - Indentity
Adres - Adresse - Address
Contact
Rally

Co-piloot - Co-pilote – Co-driver

Identiteit- Identité - Indentity
Adres - Adresse - Address
Contact
Rally
Deelnemer - Concurrent

WAGEN - VOITURE – CAR

INSCHRIJVING - ENGAGEMENT – ENTRY

Publiciteit - Publicité - Advertising
Met de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters - Publicité proposée par les organisateurs acceptée – Organisers’ proposed advertising accepted 325 EUR
Zonder de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters. 650 EUR

Inschrijvingsrechten - Droits d'engagement - Entry Fees

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemers, van een bankhandel, van details betreffende een bankoverdracht, enz.

Pour que ce formulaire d'engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d'engagement appropriés, d'un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d'une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.

For this entry form to be valid it must be accompanied by the appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the entrants ASN, a bankers draft or details of a bank transfer, etc.

Bank ING: BE66 3850 0827 2143
BIC: BBRUBEBB

PRIORITAIRE PILOTEN - PILOTES PRIORITAIRES – SEEDING INFORMATION

Pilote de priorité A FIA – FIA priority A driver – Prioriteitspiloot FIA A
Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen

Pilote de priorité B FIA – FIA priority B driver – Prioriteitspiloot FIA B
Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen

Pilote prioritaire FIA par le passé – Previous FIA seed – Voormalig FIA prioriteitspiloot
Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen
Année – Year – Jaar:

Pilote prioritaire au niveau national – National seed – Nationale prioriteit
Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen
Prioriteit:

Vainqueur d’un championnat national – National Championship winner – Winnaar Nationaal kampioenschap
Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen
Année – Year – Jaar:

RESULTATEN PILOOT - RESULTATS DU PREMIER PILOTE – DRIVER RESULTS

Test-Day on Wednesday 03/04/2013 Oui – Yes – Ja
Non – No - Neen

VERKLARING VAN VERANTWOORDELIJKHEIDSKWIJTING - DECLARATION DE DECHARGE DE RESPONSABILITE – DECLARATION OF EXEMPTION OF RESPONSIBILITY

Door zijn inschrijving ontslaat elke deelnemer, pilot of andere licenciehouder de RACB, de RACB Sport, de organisatoren en hun vertegen-woordigers, aangestelden et ieder van hen afzonderlijk, van elke aansprakelijkheid voor de vorderingen, kosten, uitgaven, terugvorderingen en klachten die betrekking hebben op dodelijke of andere verwondingen, fysieke en stoffelijke schade, gelijk welke de oorzaak was, voortkomend uit of als gevolg van zijn inschrijving of deelneming aan de TAC-rally , ongeacht of deze al dan niet het onmiddellijke of indirecte gevolg is van een nalatigheid of een fout van de organisatoren, hun vertegenwoordigers of hun aangestelden.

Par le fait de son engagement, tout concurrent, conducteur ou autre licencié exonère le RACB, le RACB Sport, les organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures, mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, quelle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation à l’ « TAC- Rally », qu’il soit ou non la conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute desdits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés.

By the fact of its engagement, any competitor, driver or another licence holder exonerates the RACB, the RACB Sport, the organizers and their representatives, employees and each one of them in particular, from any responsibility in connection with the actions, expenses, fees, claims and complaints relating to the wounds (mortals or others), losses and damage caused with its person, with its goods, whatever the cause coming or resulting from its engagement or its participation in the « TAC-rally », that it is or not the direct or indirect consequence of a negligence or a fault of the aforesaid organizers, their representatives or their employees.

OVEREENKOMST EN ERKENNING- RECONNAISSANCE ET ACCORD – ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

Door mijn handtekening, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier echt zijn. In behalve, erken ik en keur ik volledig de termen en voorwaarden voor de kwijting hierboven goed. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.

By my signature I declare that all the information contained in the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all terms and conditions relating to my participation in this event.